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海外療養費支給申請書類

更新日:2019年1月23日

申請書類名

国民健康保険・後期高齢者医療制度共通

(1)診療内容明細書(FormA)
(2)診療内容明細書(FormA)翻訳続紙
(3)領収明細書(FormB)
(4)領収明細書(FormB)翻訳続紙
(5)領収明細書(歯科)(FormC)
(6)領収明細書(歯科)(FormC)翻訳続紙
(7)調査に関わる同意書

国民健康保険

(8)国民健康保険療養費支給申請書

後期高齢者医療制度

(8)後期高齢者医療療養費支給申請書(大阪府後期高齢者医療広域連合のホームページよりダウンロードしてください。

申請書類のサイズ

(1)~(6)・(8)A4サイズ各1枚(A4サイズで印刷してください)
(7)A4サイズ4枚(A4サイズで印刷してください)

記載要領

  1. 診療内容明細書(FormA)、領収明細書(FormBまたはFormC)は、治療を受けた医師に記入してもらってください。作成を依頼する際は、国民健康保険用国際疾病分類表(本ページ下部よりダウンロードしてください)をお渡しください。
  2. 医師が記入した診療内容明細書(FormA)、領収明細書(FormBまたはFormC)には、それぞれ翻訳続紙を添付してください(翻訳者の氏名、住所等が必要です)。
  3. 調査に関わる同意書は、日本語と英語部分(ローマ字)を記入してください。可能であれば、治療を受けた現地の言語の部分も合わせて記入してください。
  4. 国民健康保険療養費支給申請書は、記入例を参考にしてください。

受付窓口

保険給付課(豊中市役所第二庁舎2階203窓口)

申請書類ダウンロード

資料ダウンロード

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お問合せ

保険給付課 給付係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所 第二庁舎2階
電話:06-6858-2295
ファクス:06-6858-4325

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豊中市役所

〒561-8501 大阪府豊中市中桜塚3丁目1番1号
電話:06-6858-5050(総合コールセンター)
法人番号6000020272035
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