この度、申請書の様式を変更し、エクセルデータへの入力、作成することが可能となりましたのでご利用ください。
これまでと同様に、手書きでの申請書も受け付けいたします。
※当面の間、旧申請書での提出も可能ですが、令和3年4月には新申請書に移行しますので、ご理解いただきますようお願いいたします。

申請書名

介護保険要介護・要支援認定申請書

申請書サイズ

A4サイズ両面1枚または片面2枚（A4サイズで印刷してください）

記載要領

申請書の記載にあたっては、記入例を参考に入力または記入したうえで両面印刷、または2枚1組で窓口にご提出してください。

手数料

無料

郵便受付

郵便受付を実施しています。下記問い合わせ先に郵送してください。

その他

申請時には、介護保険被保険者証を添付してください。
※第2号被保険者（40歳～64歳）の方は、「健康保険被保険者証」の写しも添付してください。（郵送の場合も同様）

受付窓口

市役所第二庁舎1階（長寿安心課介護認定係103番窓口）
庄内出張所（保険資格課6番窓口）
新千里出張所（保険資格課1番口）

申請書ダウンロード

介護保険要介護・要支援認定申請書（エクセル：80KB）

記入例ダウンロード

介護保険要介護・要支援認定申請書　記入例（PDF：381KB）

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