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介護保険要介護・要支援認定申請書

ページ番号:215314153

更新日:2021年3月1日

この度、申請書の様式を変更し、エクセルデータへの入力、作成することが可能となりましたのでご利用ください。
これまでと同様に、手書きでの申請書も受け付けいたします。
※当面の間、旧申請書での提出も可能ですが、令和3年4月には新申請書に移行しますので、ご理解いただきますようお願いいたします。

申請書名

介護保険要介護・要支援認定申請書

申請書サイズ

A4サイズ両面1枚または片面2枚(A4サイズで印刷してください)

記載要領

申請書の記載にあたっては、記入例を参考に入力または記入したうえで両面印刷、または2枚1組で窓口にご提出してください。

手数料

無料

郵便受付

郵便受付を実施しています。下記問い合わせ先に郵送してください。

その他

申請時には、介護保険被保険者証を添付してください。
※第2号被保険者(40歳~64歳)の方は、「健康保険被保険者証」の写しも添付してください。(郵送の場合も同様)

受付窓口

市役所第二庁舎1階(長寿安心課介護認定係103番窓口)
庄内出張所(保険資格課6番窓口)
新千里出張所(保険資格課1番口)

申請書ダウンロード

記入例ダウンロード

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お問合せ

福祉部 長寿安心課
豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎1階
電話:06-6858-2833
ファクス:06-6858-3611

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