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介護保険要介護・要支援認定申請書

更新日:2017年9月21日

申請書名

介護保険要介護・要支援認定申請書

申請書のサイズ

A4サイズ2枚 (A4サイズで印刷してください)

記載要領

申請書の記載にあたっては、記載例を参考に記入した上で裏表印刷、または2枚1組で窓口にご提出ください。

手数料

無料

郵便受付

郵便受付を実施しています。 下記問合せ先に郵送してください。

その他

申請時には、介護保険被保険者証を添付してください。
※2号被保険者の方は、「健康保険被保険者証」の写しも添付してください。
(郵送の場合も同様)

受付窓口

市役所第二庁舎1階(高齢者支援課介護認定係103番窓口)
庄内出張所(保険資格課6番窓口)
新千里出張所(保険資格課1番窓口)

申請書ダウンロード

記載例ダウンロード

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お問合せ

健康福祉部 高齢者支援課
豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎1階
電話:06-6858-2833
ファクス:06-6858-3611

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豊中市役所

〒561-8501 大阪府豊中市中桜塚3丁目1番1号
電話:06-6858-5050(総合コールセンター)
法人番号6000020272035
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