介護保険要介護・要支援認定申請書
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更新日:2022年4月1日
この度、申請書の様式を変更し、エクセルデータへの入力、作成することが可能となりましたのでご利用ください。
これまでと同様に、手書きでの申請書も受け付けいたします。
※介護保険法施行規則の改正に伴い、申請書の様式が令和4年4月1日から変わります。
申請書名
介護保険要介護・要支援認定申請書
申請書サイズ
A4サイズ両面1枚または片面2枚(A4サイズで印刷してください)
記載要領
申請書の記載にあたっては、記入例を参考に入力または記入したうえで両面印刷、または2枚1組で窓口にご提出してください。
手数料
無料
郵便受付
郵便受付を実施しています。下記問い合わせ先に郵送してください。
その他
申請時には、介護保険被保険者証を添付してください。
※第2号被保険者(40歳~64歳)の方は、「健康保険被保険者証」の写しも添付してください。(郵送の場合も同様)
受付窓口
市役所第二庁舎1階(長寿安心課介護認定係103番窓口)
庄内出張所(保険資格課6番窓口)
新千里出張所(保険資格課1番口)
申請書ダウンロード
記入例ダウンロード
介護保険要介護・要支援認定申請書 記入例(PDF:396KB)
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