申請書名

介護保険要介護・要支援認定申請書

申請書のサイズ

A4サイズ2枚　（A4サイズで印刷してください）

記載要領

申請書の記載にあたっては、記載例を参考に記入した上で裏表印刷、または2枚1組で窓口にご提出ください。

手数料

無料

郵便受付

郵便受付を実施しています。 下記問合せ先に郵送してください。

その他

申請時には、介護保険被保険者証を添付してください。
※2号被保険者の方は、「健康保険被保険者証」の写しも添付してください。
（郵送の場合も同様）

受付窓口

市役所第二庁舎1階（高齢者支援課介護認定係103番窓口）
庄内出張所（保険資格課6番窓口）
新千里出張所（保険資格課1番窓口）

申請書ダウンロード

介護保険要介護・要支援認定申請書（PDF：328KB）

記載例ダウンロード

介護保険要介護・要支援認定申請書 記載例（PDF：214KB）

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