介護保険要介護・要支援認定申請書

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更新日：2026年2月26日

申請書ダウンロード

A4用紙に両面1枚または片面2枚で印刷して提出してください。
令和8年4月1日から様式が変更されます。4月からは旧様式での受付はできませんので、ご注意ください。

新様式は、3月中に公開します。
※国が推進する介護情報基盤への対応のため、「個人情報の提供の同意」欄に、被保険者の要介護・要支援認定にかかる情報等を介護情報基盤経由で電子的に提示する場合に関する同意事項を追加するものです。

申請書を作成し、受付窓口へ持参または郵送で申請してください。

長寿安心課（市役所第二庁舎1階）
庄内出張所
新千里出張所

〒561-8501
豊中市中桜塚3丁目1番1号
豊中市福祉部長寿安心課　介護認定係

※オンライン申請の場合は、介護保険被保険者証の添付は不要です。

※利用には、マイナンバーカードが読み取りできる環境が必要です。

・介護保険被保険者証（ない場合は添付なしでも受付できます）
・健康保険資格確認書の写し（40歳～64歳の人のみ。マイナ保険証の場合は不要です）

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福祉部長寿安心課
豊中市中桜塚3丁目1番1号　豊中市役所第二庁舎1階
電話：06-6858-2833
ファクス：06-6858-3611