この度、申請書の様式を変更し、エクセルデータへの入力、作成することが可能となりましたのでご利用ください。
これまでと同様に、手書きでの申請書も受け付けいたします。
※介護保険法施行規則の改正に伴い、申請書の様式が令和4年4月1日から変わります。

介護保険要介護・要支援認定申請書

A4サイズ両面1枚または片面2枚（A4サイズで印刷してください）

申請書の記載にあたっては、記入例を参考に入力または記入したうえで両面印刷、または2枚1組で窓口にご提出してください。

無料

郵便受付を実施しています。下記問い合わせ先に郵送してください。

申請時には、介護保険被保険者証を添付してください。
※第2号被保険者（40歳～64歳）の方は、「健康保険被保険者証」の写しも添付してください。（郵送の場合も同様）

市役所第二庁舎1階（長寿安心課介護認定係103番窓口）
庄内出張所（保険資格課6番窓口）
新千里出張所（保険資格課1番口）