ご加入の健康保険者へ高額療養費の適用区分を照会する際に使用します

医療意見書は、医師が国の定めた様式で作成しますので、市からは配布していません。
受診している医療機関の小児慢性特定疾病指定医に作成を依頼してください。
国が定めた様式は「小児慢性特定疾病情報センター」のホームページに掲載されていますので、受診者の方がダウンロードする場合は、疾病名を医師に確認した上で行ってください。（疾病ごとに様式は異なり、それぞれ新規用・継続用があります。 ）

疾病の症状が以下に該当する場合のみ必要（医師が記入）

1. 重症認定基準を満たす場合
2. 人工呼吸器等装着者の認定基準を満たす場合
3. 療育指導連絡がある場合

現在お持ちの受給者証のコピーを添付し、以下の提出書類を提出してください。
また、変更の内容によってはその他添付書類が必要な場合があります（詳細はお問い合わせ下さい）

【住所・氏名・保護者・電話番号・加入する健康保険（記号・番号のみの変更や被保険者の変更も含む）の変更】
→「記載事項変更届」を提出　またはオンライン（電子申込）にて変更届を申請

オンライン申請については、トップページにあるオンラインサービス「電子申込」から、検索項目キーワードボックスで「小児慢性　変更」と検索してください。

【以下の項目1～5についての変更】　
→申請書1枚目と申請書2枚目に変更事項を記入し提出　　

1. 対象疾病の追加・変更（申請書2枚目は不要）　※医療意見書別紙が必要
2. 重症患者基準を満たすようになった　※医療意見書別紙が必要
3. 24時間持続にて人工呼吸器装着や、体外式補助人工心臓の装着が必要になった　※医療意見書別紙が必要
4. 「高額かつ長期」の認定要件を満たすようになった　※過去1年間の「上限額管理票」のコピーが必要
5. 受診者と同一の医療保険世帯内で、指定難病や小児慢性の医療費助成制度を受ける方の人数が変更になった（按分対象人数の変更）　※対象となる他の受給者の医療受給者証のコピーが必要