06-6858-5050
地域密着型通所介護
ページ番号：686343503
更新日：2024年4月30日
≪ページ内リンク≫
事業所の指定に係る申請もしくは届出をする場合、豊中市のローカルルール及び書類作成上の留意事項等を記載している下記リンクを事前にご確認ください。
1．事前協議申請様式
事前協議を予約される場合は、当課まで電話連絡のうえ、下記「事前協議予約票」をFAXにてご提出ください。当該予約票を元に、当課より建築部局及び消防部局へ照会させていただきます。
※原則来庁日の2週間前までにご提出ください。
01 設置計画事前協議書（様式-事前協議）（ワード：17KB）
04 施設整備チェックリスト（協議様式3）（ワード：74KB）
05 建築部局との協議記録（協議様式4）（ワード：47KB）
06 消防部局との協議記録、近隣住民との協議予定・記録（協議様式5）（ワード：48KB）
07 誓約書（参考様式-事前協議建物誓約）（ワード：21KB）
2．新規指定申請様式
02-2 指定に係る記載事項（付表2別紙）（ワード：20KB）
04 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（様式-勤務体制一覧）（エクセル：21KB）
06 設備・備品等一覧表（様式-設備等一覧）（ワード：14KB）
07 誓約書（参考様式-新規申請建物誓約）（ワード：18KB）
08 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（様式-苦情処理体制）（ワード：12KB）
09 運営推進会議構成員一覧（様式-運推構成員）（ワード：12KB）
10 老人デイサービスセンター等の設置届（様式第1の4号）（ワード：16KB）
11 地域密着型通所介護 運営規程記入例（参考資料）（ワード：37KB）
12 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（様式-密着体制）（エクセル：20KB）
13 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（様式-請求78）（エクセル：23KB）
14 介護給付費算定に係る誓約書（様式-加算誓約(密着)）（ワード：25KB）
※共生型地域密着型通所介護での新規指定申請様式については、以下をご覧ください。
3．変更届様式
02-2 指定に係る記載事項（付表2別紙）（ワード：20KB）
04 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（様式-勤務体制一覧）（エクセル：21KB）
06 設備・備品等一覧表（様式-設備等一覧）（ワード：14KB）
08 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（様式-密着体制）（エクセル：20KB）
09 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（様式-請求78）（エクセル：23KB）
10 サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12‐3）（エクセル：32KB）
11 サービス提供体制強化加算の職員配置割合確認表（参考様式ー職員配置割合確認表）（エクセル：17KB）
12 職員の配置状況表（参考様式-職員配置）（ワード：16KB）
13 ADL維持等加算に係る届出書（別紙19）（エクセル：52KB）
14 中重度者ケア体制加算に関する届出書（エクセル：17KB）
16 介護給付費算定に係る誓約書（様式-加算誓約(密着)）（ワード：25KB）
17 通所介護事業所における病院、診療所、訪問看護ステーションとの連携に係る届出書（様式-連携届出書）（エクセル：13KB）
18 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式（エクセル：40KB）
加算届出用の様式
※介護職員処遇改善加算等については、年度ごとの同加算のページをご覧ください。
5041_（別紙1-3-78）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護）（エクセル：31KB）
5049_（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞（エクセル：24KB）
6002_（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：16KB）
6003_（別紙7-2）有資格者等の割合の参考計算書（エクセル：24KB）
6016_（別紙14-3）サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護）（エクセル：16KB）
6027_（別紙21）生活相談員配置等加算に係る届出書（エクセル：14KB）
6028_（別紙22）中重度者ケア体制加算に係る届出書（エクセル：14KB）
6029_（別紙22-2）利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（エクセル：16KB）
6070_（届出様式）感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式（エクセル：50KB）
7004_豊中市が定める様式_介護給付費算定に係る誓約書（様式－加算誓約（密着））（ワード：25KB）
4．指定更新申請様式
（1）市内の地域密着型通所介護事業所
02 質問兼告知書（チェックシート）（様式-質問兼告知書（地域密着型通所介護（総合事業を含む））（ワード：21KB）
04 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（様式-請求78）（エクセル：23KB）
05 介護給付費算定に係る誓約書（様式-加算誓約（密着））（ワード：25KB）
06 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（様式‐勤務体制一覧）（エクセル：21KB）
07 指定更新に係る業務管理体制確認書（様式-業務管理体制確認書）（ワード：21KB）
09 地域との連携・交流等について（地域密着型通所介護用）（ワード：24KB）
（2）他市町村の地域密着型通所介護が更新申請する場合【市外】
02-2 指定に係る記載事項（付表2別紙）（ワード：20KB）
04 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（様式-請求78）（エクセル：23KB）
05 介護給付費算定に係る誓約書（様式-加算誓約（密着））（ワード：25KB）
5．豊中市外の地域密着型通所介護事業所の手続きについて
6．宿泊サービス実施に関する届出
宿泊サービスをお考えの地域密着型通所介護事業所は、以下のリンクから「通所介護」のページにある「7.宿泊サービス実施に関する届出」をご確認ください。
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ
お問合せ
福祉部 長寿社会政策課 事業所指定係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎3階
電話：06-6858-2838
ファクス：06-6858-3146
