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共生型サービス
ページ番号：292373795
更新日：2024年3月13日
≪ページ内リンク≫
事業所の指定に係る申請もしくは届出をする場合、豊中市のローカルルール及び書類作成上の留意事項等を記載している下記リンクを事前にご確認ください。
1．新規指定申請様式
共生型訪問介護
01 居宅サービス等新規申請書（様式第1号）（ワード：116KB）
02 指定に係る記載事項（付表1共生型）（ワード：174KB）
06 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（訪問介護）（エクセル：19KB）
07 介護給付費算定に係る誓約書（様式ー加算誓約（居宅））（ワード：28KB）
08 特定事業所加算届出書（訪問介護）（エクセル：39KB）
09 実務経験証明書[特定事業所加算用]（参考様式7-1）（ワード：31KB）
10 通院等乗降介助にかかる体制確認票（訪問介護）（ワード：43KB）
11 情報の取扱いに関する同意書（参考様式ー同意書）（ワード：34KB）
共生型通所介護
01 居宅サービス等新規申請書（様式第1号）（ワード：116KB）
02 指定に係る記載事項【1単位目】（付表6共生型）（ワード：184KB）
02-2 指定に係る記載事項【2単位目以降】（付表6共生型 別紙）（ワード：212KB）
04 勤務形態一覧表（参考様式1-2）（ワード：102KB）
06 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（通所介護）（エクセル：22KB）
07 介護給付費算定に係る誓約書（様式ー加算誓約（居宅））（ワード：28KB）
08 サービス提供体制強化加算届出書（通所介護）（エクセル：29KB）
10 情報の取扱いに関する同意書（参考様式ー同意書）（ワード：34KB）
共生型地域密着型通所介護
01 地域密着型サービス（介護予防）サービス事業者 指定申請書（様式-地域密着）（ワード：22KB）
02 指定に係る記載事項【1単位目】（付表2 共生型）（ワード：21KB）
02-2 指定に係る記載事項【2単位目以降】（付表2 共生型 別紙）（ワード：21KB）
04 勤務形態一覧表（様式-勤務形態一覧）（エクセル：21KB）
06 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（様式-78）（エクセル：22KB）
07 介護給費算定に係る誓約書（様式-誓約書（密着））（ワード：25KB）
08 サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-4）（エクセル：16KB）
09 ADL維持等加算に係る届出書（別紙19）（エクセル：17KB）
10 情報の取扱いに関する同意書（参考様式-同意書（共生型））（ワード：18KB）
共生型訪問介護相当サービス
01 介護予防・日常生活支援総合事業新規申請書（様式第1号）（ワード：54KB）
02 指定に係る記載事項（付表1共生型）（ワード：161KB）
03 勤務形態一覧表（参考様式1-3）（ワード：102KB）
05 豊中市第1号事業支給費算定に係る届出書（訪問介護相当サービス）（エクセル：16KB）
06 豊中市第1号事業支給費算定に係る誓約書（様式ー加算誓約（総合事業））（ワード：28KB）
08 情報の取扱いに関する同意書（参考様式ー同意書）（ワード：34KB）
共生型通所介護相当サービス
01 介護予防・日常生活支援総合事業新規申請書（様式第1号）（ワード：54KB）
02 指定に係る記載事項【1単位目】（付表3共生型）（ワード：67KB）
02-2 指定に係る記載事項【2単位目以降】（付表3共生型 別紙）（ワード：209KB）
03 勤務形態一覧表（参考様式1-4）（ワード：102KB）
05 豊中市第1号事業支給費算定に係る届出書（通所介護相当サービス）（エクセル：20KB）
06 豊中市第1号事業支給費算定に係る誓約書（様式ー加算誓約（総合事業））（ワード：28KB）
09 情報の取扱いに関する同意書（参考様式ー同意書）（ワード：34KB）
お問合せ
福祉部 長寿社会政策課 事業所指定係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎3階
電話：06-6858-2838
ファクス：06-6858-3146
