診療所関係様式
ページ番号：285379414
更新日：2024年4月18日
診療所の許可申請や届出に必要な様式は、こちらのページからダウンロードしてください。
【提出先】
豊中市保健所 保健安全課 医薬安全係
電話番号 ： 06-6152-7384
※保健所受付済みの届出書が必要な場合（例：他の行政機関等へ写しを提出する場合）は、
保健所へ提出する届出書に加えて、届出書（控）を1部お持ちください。
お持ちいただいた届出書（控）に受付印を押印して返却いたします。
～～～～診療所の新規開設を考えている方へ手引きを作成しています～～～～
（医師・歯科医師）開設用(ワード:25KB) 非医師（法人等）開設用(ワード:25KB)
令和5年4月改訂
| 様式名 | 内容 | 様式 |
記入例（準備中） | 記載要領 |
|---|---|---|---|---|
診療所開設届出書（医師開設） |
※医師または歯科医師が診療所を開設した場合 |
様式1(エクセル:32KB) |
||
診療所開設許可申請書（非医師（法人等）開設） |
※医師又は歯科医師以外の者（医療法人等）が診療所を開設する場合 |
様式2記載要領(ワード:62KB) | ||
診療所開設届出書（非医師（法人等）開設） |
※非医師（医療法人等）が許可を受けて診療所を開設した場合 | |||
診療所（病床設置、病床数変更・病床種別変更・従業者定員変更・構造設備変更）許可申請書 |
※診療所が病床を設けよう（病床数、病床種別の変更をしよう）とする場合 ※療養病床を有する診療所が従業者の定員、法定の構造設備の概要を変更しようとする場合 |
保健所へお問合せください |
||
診療所構造設備使用許可申請書 |
※有床診療所が許可を要する構造設備（病室、患者利用直通階段、避難階段、患者利用廊下〔療養病 床を有する場合は、前記に加え、機能訓練室、談話室、食堂、浴室〕）を使用する場合 |
保健所へお問合せください |
||
| 診療所（病床設置・病床数変更・構造設備変更）許可申請書【増床】 | ※診療所が新たに病床を設けよう（病床数を増床しよう）とする場合 |
保健所へお問合せください | ||
| 診療所構造設備使用許可申請書【増床】 | 設置・増床した病床を使用する場合（増床に伴う廊下、階段の変更を含む） | 保健所へお問合せください | ||
| 診療所病床（設置・増床・変更・減床）届出書 | ※特定病床を設置、増床、減少した場合 ・特例病床を設置または増床しようとする場合、事前協議が必要 |
保健所へお問合せください |
||
| 診療所病床減床届出書 | ※病床を減少した場合（特例の病床を除く） | 保健所へお問合せください | ||
診療所管理者設置許可申請書（医師開設） |
※医師または歯科医師が開設する診療所において、開設者が他の医師に診療所を管理させる場合 | |||
診療所2か所管理許可申請書 |
※管理者が（現に診療を管理している医師または歯科医師）が2か所の診療所を管理する場合 | 様式6記載要領(ワード:54KB) | ||
診療所専属薬剤師設置免除許可申請書 |
※医師が常時3人以上勤務する診療所において、専属薬剤師を置かない場合 | 様式7記載要領(ワード:44KB) | ||
診療所開設許可事項中一部変更許可申請書（非医師（法人等）開設） |
※開設許可を受けて開設した診療所において、許可を要する構造設備等を変更する場合 |
様式8記載要領 (ワード:59KB) | ||
診療所開設許可・届出事項中一部変更届出書（非医師（法人等）開設） |
開設許可及び開設届出事項を変更した場合 |
様式9記載要領(ワード:55KB) | ||
診療所開設届出事項中一部変更届出書（医師開設） |
※（様式1）診療所開設届出書（医師開設）の届出事項を変更した場合 |
様式10記載要領 (ワード:80KB) | ||
診療所管理者変更届出書（非医師（法人等）開設） |
管理者を変更した場合（管理者の住所・氏名の変更含む） | 様式11記載要領(ワード:50KB) | ||
| 診療所従事医師変更届出書（様式12）（廃止） | 従事医師の変更は、様式10診療所開設届出事項中一部変更届出書を使ってください |
|||
診療所廃止届出書 |
診療所を廃止した場合 | 様式13記載要領 (ワード:44KB) | ||
診療所休止届出書 |
診療所を休止した場合 | 様式14記載要領(ワード:39KB) | ||
診療所再開届出書 |
休止していた診療所を再開した場合 | 様式15記載要領(ワード:39KB) | ||
診療所開設者（死亡・失そう）届出書（医師開設） |
診療所の開設者（医師または歯科医師）が死亡または、失そう宣告を受けた場合 | 様式16記載要領 (ワード:43KB) | ||
法人代表者変更届出書（非医師（法人等）開設） |
診療所の開設者（医療法人等）の代表者が変更した場合 | 参考様式記載要領 (ワード:40KB) | ||
地域医療への協力にかかる意向書の提出についてのお願い
将来にわたって安全・安心な医療提供体制の確保を検討していくにあたり、新規に診療所を開設される皆さまに地域医療への協力にかかる意向書の提出をお願いしています。意向書の提出は、医療法に基づく義務ではありませんが、趣旨をご理解いただき、ご協力いただきますようお願いします。
意向書の様式については、こちらの大阪府外来医療計画（大阪府ホームページ）をご参照ください
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お問合せ
健康医療部 保健安全課 医薬安全係
〒561-0881 豊中市中桜塚4丁目11番1号 豊中市保健所
電話：06-6152-7384
ファクス：06-6152-7328
