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介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
ページ番号：169952102
更新日：2023年8月18日
申請書名
(1)介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
(2)依頼書兼同意書（受領委任払の場合のみ必要）
(3)依頼書（家族の口座に振込む場合に必要）
(4)住宅改修が必要な理由書
(5)介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修工事完了届
(6)介護保険・住宅改修費支給申請書・写真添付用紙
(7)承諾書（賃貸住宅等、被保険者と住居所有者が異なる場合のみ必要）
(8)入院・入所中の住宅改修承認申請（入院・入所中の人が退院・退所後の受け入れのため、あらかじめ住宅改修する必要がある場合）
(9)介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請取り下げ願
申請書のサイズ
各々A4サイズ1枚（A4サイズで印刷してください）
記載要領
申請書の記載にあたっては、記載例を参考に記入した上で窓口にご提出ください。
その他
当該制度は、以下の場合は適用されません。
ア）要介護認定を受けていない場合
イ）病院に入院中、介護施設に入所中の場合
ウ）介護保険証の住所と改修予定の家屋の住所が異なる場合
エ）給付制限を受けている場合
オ）市の承認を受けず工事に着手した場合
受付窓口
保険給付課
申請書ダウンロード
(1)介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（PDF：166KB）
(1)介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（エクセル：21KB）
(2)依頼書兼同意書（受領委任払の場合のみ必要）（PDF：108KB）
(2)依頼書兼同意書（受領委任払の場合のみ必要）（エクセル：14KB）
(3)依頼書（家族の口座に振込む場合に必要）（PDF：71KB）
(3)依頼書（家族の口座に振込む場合に必要）（エクセル：11KB）
(5)介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修工事完了届（PDF：339KB）
(5)介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修工事完了届（エクセル：19KB）
(6)介護保険・住宅改修費支給申請書・写真添付用紙（PDF：146KB）
(6)介護保険・住宅改修費支給申請書・写真添付用紙（ワード：23KB）
(7)承諾書（賃貸住宅等、被保険者と住居所有者が異なる場合のみ必要）（PDF：100KB）
(7)承諾書（賃貸住宅等、被保険者と住居所有者が異なる場合のみ必要）（エクセル：12KB）
(8)入院・入所中の住宅改修承認申請（入院・入所中の人が退院・退所後の受け入れのため、あらかじめ住宅改修する必要がある場合）（PDF：448KB）
(8)入院・入所中の住宅改修承認申請（入院・入所中の人が退院・退所後の受け入れのため、あらかじめ住宅改修する必要がある場合）（エクセル：18KB）
(9)介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請取り下げ願（PDF：118KB）
(9)介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請取り下げ願（エクセル：19KB）
記載例ダウンロード
(1)介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【記載例】（PDF：453KB）
(4)住宅改修が必要な理由書【記載例】（PDF：472KB）
(5)介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修工事完了届【記載例】（PDF：236KB）
説明資料ダウンロード
住宅改修パンフレット（制度の概要・手続きの流れ・申請書の添付書類）（PDF：433KB）
住宅改修申請（事前申請）をされた方へ～特にご注意いただきたいこと～（PDF：202KB）
関連ページ
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お問合せ
保険給付課 給付係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所 第二庁舎2階
電話：06-6858-2295
ファクス：06-6858-4325
