介護保険負担限度額認定申請書
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更新日:2024年6月13日
申請書名
介護保険負担限度額認定申請書
申請書のサイズ
A4サイズ両面1枚 (A4サイズで印刷してください)
受付窓口
保険給付課(豊中市役所第二庁舎2階 203窓口)※出張所では受付できません。
郵送でも受け付けています。
郵送先:〒561-8501 豊中市中桜塚3-1-1 豊中市役所保険給付課給付係
必要書類
・介護保険被保険者証
・本人、配偶者名義(内縁、別世帯含む)すべての預貯金通帳、有価証券、投資信託等の資産額が確認できるもの
有価証券、投資信託等がある場合は、証券会社や信託銀行等の口座残高がわかる書類をご提出ください。
通帳(インターネットバンク含む)の場合は、次の(1)~(4)が確認できる部分が必要です。
(1)銀行名・支店名・名義人等がわかる部分
(2)直近2か月間の引出・預入・残高がわかる部分
(3)年金受取のわかる部分
(4)定期預金のページがある場合はその残高が確認できる部分(※お取引がない・残高が0円の場合でもそれを確認できる部分)
※生活保護受給中の人は、資産額の確認ができるものは不要です。
※郵送の場合は、こちら(PDF:778KB)をご確認のうえ、申請書とともに写しを送付してください。
本人、同居の家族以外が代理で申請する場合
・委任状
・代理人の本人確認書類(郵送の場合は本人確認書類の写し)
申請書ダウンロード
【記入見本】介護保険負担限度額認定申請書(PDF:839KB)
紛失、住所変更等はこちらをご利用ください。
(再交付用)介護保険負担限度額認定証再交付申請書(PDF:694KB)
関連ページ
居住費(滞在費)・食費の負担を軽減します(特定入所者介護サービス費)
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お問合せ
保険給付課 給付係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所 第二庁舎2階
電話:06-6858-2295
ファクス:06-6858-4325
