申請書名

介護保険負担限度額認定申請書

申請書のサイズ

A4サイズ両面1枚 （A4サイズで印刷してください）

記載要領

申請書とともに、以下の書類が必要です。

• 介護保険被保険者証（郵送の場合は不要です）
• 預貯金、有価証券等の通帳等の写し（本人名義と配偶者名義のもの全て）

　※銀行名・支店名・名義人等がわかる部分、2か月間の引出・預入・残高がわかる部分、年金受取がわかる部分が必要　　　　
　※定期預金・貯蓄預金なども含む（定期預金等口座をお持ちの場合は必要です）
　※配偶者がいない場合は、配偶者名義分は不要
　※生活保護受給中の人は不要

• 本人・家族以外が代理で申請する場合は、委任状

受付窓口

保険給付課
郵送でも受け付けています。

申請書ダウンロード

関連ページ