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介護保険負担限度額認定申請書

ページ番号:898887703

更新日:2021年8月27日

申請書名

介護保険負担限度額認定申請書

申請書のサイズ

A4サイズ両面1枚 (A4サイズで印刷してください)

記載要領

申請書とともに、以下の書類が必要です。

  • 介護保険被保険者証(郵送の場合は不要です)
  • 預貯金、有価証券等の通帳等の写し(本人名義と配偶者名義のもの全て)

 ※銀行名・支店名・名義人等がわかる部分、2か月間の引出・預入・残高がわかる部分、年金受取がわかる部分が必要    
 ※定期預金・貯蓄預金なども含む(定期預金等口座をお持ちの場合は必要です)
 ※配偶者がいない場合は、配偶者名義分は不要
 ※生活保護受給中の人は不要

  • 本人・家族以外が代理で申請する場合は、委任状

受付窓口

保険給付課
郵送でも受け付けています。

申請書ダウンロード

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お問合せ

保険給付課 給付係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所 第二庁舎2階
電話:06-6858-2295
ファクス:06-6858-4325

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