介護保険負担限度額認定申請書
更新日:2020年3月17日
申請書名
介護保険負担限度額認定申請書
申請書のサイズ
A4サイズ両面1枚 (A4サイズで印刷してください)
記載要領
記載例を参考にしてください。
対象者
以下の1~3に該当し、かつ、
・世帯分離していても配偶者が市民税非課税である
・預貯金等が単身で1000万円以下、夫婦で2000万円以下である
という要件を満たしている人が対象となります。
- 市民税非課税世帯で、老齢福祉年金を受給されている人、生活保護を受給されている人
- 市民税非課税世帯で、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金(遺族年金・障害年金)収入額の合計が年間80万円以下の人
- 市民税非課税世帯で、上記の2.に該当しない人
添付書類
申請書とともに、以下の書類が必要です。
- 介護保険被保険者証(郵送の場合は不要です)
- 預貯金、有価証券等の通帳等の写し(本人名義と配偶者名義のもの全て)
※銀行名・支店名・名義人等がわかる部分と、2か月以内の残高がわかる部分が必要
※定期預金・貯蓄預金なども含む
※配偶者がいない場合は、配偶者名義分は不要
※生活保護受給中の人は不要
- 本人・家族以外が代理で申請する場合は、委任状
受付窓口
保険給付課
郵送でも受付けております。
申請書ダウンロード
(記載例)介護保険負担限度額認定申請書(PDF:316KB)
(再交付用)介護保険負担限度額認定証再交付申請書(PDF:54KB)
関連ページ
居住費(滞在費)・食費の負担を軽減します(特定入所者介護サービス費)
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お問合せ
保険給付課 給付係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所 第二庁舎2階
電話:06-6858-2295
ファクス:06-6858-4325
