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介護保険負担限度額認定申請書

更新日:2016年8月22日

申請書名

介護保険負担限度額認定申請書

申請書のサイズ

A4サイズ両面1枚 (A4サイズで印刷してください)

記載要領

記載例を参考にしてください。

対象者

 以下の1~3に該当し、かつ、
 ・世帯分離していても配偶者が市民税非課税である
 ・預貯金等が単身で1000万円以下、夫婦で2000万円以下である
という要件を満たしている人が対象となります。

  1. 市民税非課税世帯で、老齢福祉年金を受給されている人、生活保護を受給されている人
  2. 市民税非課税世帯で、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金(遺族年金・障害年金)収入額の合計が年間80万円以下の人
  3. 市民税非課税世帯で、上記の2.に該当しない人

添付書類

 申請書とともに、以下の書類が必要です。

  • 介護保険被保険者証(郵送の場合は不要です)
  • 預貯金、有価証券等の通帳等の写し

  (銀行名・支店名・名義人等がわかる部分と、2か月以内の残高がわかる部分)
  (配偶者がいる場合は本人名義だけではなく、配偶者名義の通帳等の写しも必要)

受付窓口

保険給付課

郵送でも受付けております。

申請書ダウンロード

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お問合せ ※電話番号をお確かめのうえ、お間違いのないようお願いします。

保険給付課 給付係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所 第二庁舎2階
電話:06-6858-2295~2298
ファクス:06-6858-4325

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豊中市役所

 大阪府豊中市中桜塚3丁目1番1号 
市へのお問合せは総合コールセンターへ 電話:06-6858-5050
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