申請書名

介護保険負担限度額認定申請書

申請書のサイズ

A4サイズ両面1枚　（A4サイズで印刷してください）

記載要領

記載例を参考にしてください。

対象者

　以下の1～3に該当し、かつ、
　・世帯分離していても配偶者が市民税非課税である
　・預貯金等が単身で1000万円以下、夫婦で2000万円以下である
という要件を満たしている人が対象となります。

1. 市民税非課税世帯で、老齢福祉年金を受給されている人、生活保護を受給されている人
2. 市民税非課税世帯で、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金（遺族年金・障害年金）収入額の合計が年間80万円以下の人
3. 市民税非課税世帯で、上記の2.に該当しない人

添付書類

　申請書とともに、以下の書類が必要です。

• 介護保険被保険者証（郵送の場合は不要です）
• 預貯金、有価証券等の通帳等の写し（本人名義と配偶者名義のもの全て）

　※銀行名・支店名・名義人等がわかる部分と、2か月以内の残高がわかる部分が必要
　※定期預金・貯蓄預金なども含む
　※配偶者がいない場合は、配偶者名義分は不要
　※生活保護受給中の人は不要

• 本人・家族以外が代理で申請する場合は、委任状

受付窓口

保険給付課

郵送でも受付けております。

申請書ダウンロード

介護保険負担限度額認定申請書（PDF：209KB）

（記載例）介護保険負担限度額認定申請書（PDF：316KB）

委任状（PDF：58KB）

（再交付用）介護保険負担限度額認定証再交付申請書（PDF：54KB）

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