介護保険負担限度額認定申請書

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更新日：2025年6月30日

申請書名

介護保険負担限度額認定申請書

申請書のサイズ

A4サイズ両面1枚（A4サイズで印刷してください）

受付窓口

保険給付課(豊中市役所第二庁舎2階　203窓口)※出張所では受付できません。
郵送でも受け付けています。
郵送先：〒561-8501　豊中市中桜塚3-1-1　豊中市役所保険給付課給付係

必要書類

・介護保険被保険者証
・本人、配偶者名義(内縁、別世帯含む)すべての預貯金通帳、有価証券、投資信託等の資産額が確認できるもの
　有価証券、投資信託等がある場合は、証券会社や信託銀行等の口座残高がわかる書類をご提出ください。
　通帳(インターネットバンク含む)の場合は、次の(1)～(4)が確認できる部分が必要です。
　　(1)銀行名・支店名・名義人等がわかる部分
　　(2)直近2か月間の引出・預入・残高がわかる部分
　　(3)年金受取のわかる部分
　　(4)定期預金のページがある場合はその残高が確認できる部分(※お取引がない・残高が0円の場合でもそれを確認できる部分)
　　※生活保護受給中の人は、資産額の確認ができるものは不要です。
　　※郵送の場合は、こちら(PDF:778KB)をご確認のうえ、申請書とともに写しを送付してください。