06-6858-5050
介護保険負担限度額認定申請書
ページ番号：898887703
更新日：2023年5月8日
申請書名
介護保険負担限度額認定申請書
申請書のサイズ
A4サイズ両面1枚 （A4サイズで印刷してください）
記載要領
記載案内を参考に記載してください。
その他
本人または同居の家族以外が代理で申請する場合は、委任状が必要です。
受付窓口
保険給付課(豊中市役所第二庁舎2階 203窓口)
窓口にお越しになる場合は以下のものが必要です。
- 介護保険被保険者証
- 本人名義と配偶者名義のもの全ての通帳、その他預貯金に含まれるもの ※生活保護受給中の人は不要
- 委任状（本人または同居の家族以外が代理で申請する場合）
郵送でも受け付けています。※郵送の場合はコピーをご添付ください。
申請書ダウンロード
【記入見本】介護保険負担限度額認定申請書（PDF：920KB）
（再交付用）介護保険負担限度額認定証再交付申請書（PDF：694KB）
関連ページ
居住費（滞在費）・食費の負担を軽減します（特定入所者介護サービス費）
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お問合せ
保険給付課 給付係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所 第二庁舎2階
電話：06-6858-2295
ファクス：06-6858-4325
