介護老人保健施設
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更新日：2025年4月1日
≪ページ内リンク≫
事業所の指定に係る申請もしくは届出をする場合、豊中市の助言事項等を記載している下記リンクを事前にご確認ください。
1．開設許可申請
2．変更届
開設許可事項の変更に必要な提出書類一覧（PDF：139KB）
※介護職員処遇改善加算等については、年度ごとの同加算のページをご覧ください。
3．許可更新申請
4．様式集
【開設許可申請・変更届・許可更新申請用の様式】
1001_（別紙様式第一号（一））指定（許可）申請書（エクセル：42KB）
1002_（別紙様式第一号（二））指定（許可）更新申請書（エクセル：28KB）
1005_（別紙様式第一号（五））変更届出書（エクセル：23KB）
1009_（別紙様式第一号（九））介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書（エクセル：21KB）
1010_（別紙様式第一号（十））介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書（エクセル：20KB）
1018_（付表第一号（七））通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：23KB）
1022_（付表第一号（十一））短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：35KB）
1027_（付表第一号（十六））介護老人保健施設の許可等に係る記載事項（エクセル：38KB）
1037_（標準様式1_09）勤務表_介護老人保健施設・短期入所療養介護（エクセル：268KB）
1045_（標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
2004_（別紙様式第二号（四））変更届出書（エクセル：22KB）
5015_（別紙1-1-52）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護保健施設サービス）（エクセル：32KB）
5047_（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（エクセル：23KB）
6003_（別紙7-2）有資格者等の割合の参考計算書（エクセル：24KB）
6017_（別紙14-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、（エクセル：19KB）
6037_（別紙28）生産性向上推進体制加算に係る届出書（エクセル：21KB）
6038_（別紙29）介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書（エクセル：48KB）
6050_（別紙35）高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（エクセル：19KB）
6055_（別紙38）栄養マネジメント体制に関する届出書（エクセル：15KB）
6057_（別紙40）認知症チームケア推進加算に係る届出書（エクセル：18KB）
6058_（別紙41）褥瘡マネジメント加算に関する届出書（エクセル：14KB）
7005_（介護給付費算定に係る誓約書（様式－加算誓約（施設））（ワード：25KB）
7019_（豊中市が定める様式）質問兼告知書（様式-質問告知書（介護老人保健施設））（ワード：22KB）
7045_（豊中市が定める様式）_事業所一覧（様式-事業所一覧）（ワード：13KB）
7047_（豊中市が定める様式）指定更新に係る業務管理体制確認書（ワード：21KB）
7058_（豊中市が定める様式）_共用部分における利用計画の概要（参考様式）（ワード：12KB）
7076_（豊中市が定める様式）_安全管理体制に係る届出書（様式-安全管理）（エクセル：17KB）
7077_（豊中市が定める様式）人員基準確認票1（様式－人員確認1（非ユニット））（ワード：21KB）
7077_（豊中市が定める様式）人員基準確認票2（様式－人員確認2（ユニット））（ワード：21KB）
7080_（豊中市が定める様式）_在宅復帰・在宅療養支援機能指標等確認表（参考様式-指標等確認）（エクセル：50KB）
7085_（豊中市が定める様式）代表者・管理者・計画作成担当者経歴書（様式-経歴書）（ワード：15KB）
7086_（豊中市が定める様式）事業計画書（ワード：47KB）
7091_（豊中市が定める様式）協力病院の概要（参考様式-協力病院）（ワード：13KB）
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お問合せ
福祉部 長寿社会政策課 事業所指定係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎3階
電話：06-6858-2838
ファクス：06-6858-3146
