介護老人保健施設
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更新日:2024年5月2日
≪ページ内リンク≫
事業所の指定に係る申請もしくは届出をする場合、豊中市のローカルルール及び書類作成上の留意事項等を記載している下記リンクを事前にご確認ください。
1.開設許可申請様式
01 指定居宅サービス事業所・指定介護予防サービス事業所指定居宅介護支援事業所・介護保険施設 指定(許可)申請書(第1号様式)(エクセル:31KB)
02 介護老人保健施設の開設許可に係る記載事項(その1)(付表15の1)(ワード:19KB)
03 介護老人保健施設の開設許可に係る記載事項(その2)(付表15の2)(ワード:19KB)
04 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業者の指定に係る記載事項(付表7)(ワード:21KB)
05 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業者の指定に係る記載事項(付表9)(ワード:20KB)
07 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式-勤務体制一覧)(エクセル:21KB)
08 人員基準確認票(従来型用)(様式-人員確認1(非ユニット))(ワード:21KB)
09 人員基準確認票(ユニット型用)(様式-人員確認2(ユニット))(ワード:21KB)
10 介護老人保健施設管理者承認申請書(様式-管理者承認)(ワード:21KB)
11 代表者・管理者・計画作成担当者経歴書(様式-経歴書)(ワード:15KB)
12 管理者就任承諾書(参考様式-就任承諾)(ワード:12KB)
13 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(様式-支援専門員一覧)(ワード:15KB)
15 設備・備品等一覧表(様式-設備等一覧)(ワード:14KB)
16 併設施設の概要(参考様式-併設施設)(ワード:12KB)
17 共用部分における利用計画の概要(参考様式-利用計画)(ワード:12KB)
18 居住費・食費のチェックシート(様式-食住費チェック)(エクセル:48KB)
19 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(様式-苦情処理体制)(ワード:12KB)
20 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制の概要(様式-支援体制)(ワード:12KB)
21 協力病院の概要(参考様式-協力病院)(ワード:13KB)
22 通所リハビリテーション算定区分確認表(様式-算定区分(通リハ))(エクセル:23KB)
23 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(様式-算定体制)(エクセル:30KB)
24 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護老人保健施設)(様式-請求52)(エクセル:24KB)
25 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(通所リハビリテーション)(様式-請求16)(エクセル:22KB)
26 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防通所リハビリテーション)(様式-請求66)(エクセル:21KB)
27 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所療養介護)(様式-請求22)(エクセル:21KB)
28 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防短期入所療養介護)(様式-請求25)(エクセル:21KB)
29 介護給付費算定に係る誓約書(様式-加算誓約(施設))(ワード:25KB)
30 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出(別紙13)(エクセル:53KB)
31 栄養マネジメント体制に関する届出書(別紙11)(エクセル:16KB)
32 褥瘡マネジメントに関する届出書(別紙23)(エクセル:14KB)
33 サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-4)(エクセル:20KB)
34 サービス提供体制強化加算の職員配置割合確認表(参考様式-職員配置割合確認表)(エクセル:17KB)
35 職員の配置状況表(参考様式-職員配置)(ワード:16KB)
2.変更届様式
03 開設許可に係る記載事項(付表15の1)(ワード:19KB)
04 開設許可に係る記載事項(付表15の2)(ワード:19KB)
06 管理者承認申請書(様式-管理者承認)(ワード:21KB)
07 管理者就任承諾書(参考様式-就任承諾)(ワード:12KB)
08 共用部分における利用計画の概要(参考様式-利用計画)(ワード:12KB)
09 協力病院の概要(参考様式-協力病院)(ワード:13KB)
10 代表者・管理者・計画作成担当者経歴書(様式-経歴書)(ワード:15KB)
11 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式-勤務体制一覧)(エクセル:21KB)
12 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(様式-支援専門員一覧)(ワード:15KB)
13 併設施設の概要(参考様式-併設施設)(ワード:12KB)
15 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(様式-算定体制)(エクセル:30KB)
16 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(様式-請求52)(エクセル:24KB)
17 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出(別紙13)(エクセル:53KB)
18 在宅復帰・在宅療養支援機能指標等確認表(参考様式-指標等確認)(エクセル:51KB)
19 栄養マネジメント体制に関する届出書(別紙11)(エクセル:16KB)
20 認知症専門ケア加算の算定にかかる利用者名簿(参考様式-利用者名簿)(エクセル:17KB)
21 褥瘡マネジメントに関する届出書(別紙23)(エクセル:14KB)
22 サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-4)(エクセル:20KB)
23 サービス提供体制強化加算の職員配置割合確認表(参考様式-職員配置割合確認表)(エクセル:17KB)
24 職員の配置状況表(参考様式-職員配置) (ワード:16KB)
25 安全管理体制に係る届出書(様式-安全管理)(エクセル:17KB)
26 介護給付費算定に係る誓約書(様式-加算誓約(施設))(ワード:25KB)
加算届出用の様式
※介護職員処遇改善加算等については、年度ごとの同加算のページをご覧ください。
5015_(別紙1-1-52)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護保健施設サービス)(エクセル:33KB)
5047_(別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>(エクセル:23KB)
6002_(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:16KB)
6003_(別紙7-2)有資格者等の割合の参考計算書(エクセル:24KB)
6017_(別紙14-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書(介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護、介護老人福祉施設、(エクセル:19KB)
6037_(別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書(エクセル:21KB)
6038_(別紙29)介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書(エクセル:48KB)
6050_(別紙35)高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書(エクセル:19KB)
6055_(別紙38)栄養マネジメント体制に関する届出書(エクセル:15KB)
6057_(別紙40)認知症チームケア推進加算に係る届出書(エクセル:18KB)
6058_(別紙41)褥瘡マネジメント加算に関する届出書(エクセル:14KB)
7005_介護給付費算定に係る誓約書(様式-加算誓約(施設))(ワード:25KB)
7076_安全管理体制に係る届出書(様式-安全管理)(エクセル:17KB)
7080_在宅復帰・在宅療養支援機能指標等確認表(参考様式-指標等確認)(エクセル:50KB)
3.許可更新申請様式
02 開設許可に係る記載事項(その1)(付表15の1)(ワード:19KB)
03 開設許可に係る記載事項(その2)(付表15の2)(ワード:19KB)
04 短期入所療養介護 指定に係る記載事項(付表9)(ワード:20KB)
05 通所リハビリテーション 指定に係る記載事項(付表7)(ワード:21KB)
06 通所リハビリテーション 指定に係る記載事項(2単位目以降)(付表7別紙)(ワード:22KB)
08 質問兼告知書(チェックシート)(様式-質問告知書(介護老人保健施設))(ワード:22KB)
09 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(様式-請求52)(エクセル:24KB)
10 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(様式-請求22(短期療養))(エクセル:21KB)
11 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(様式-請求25(予防短期療養))(エクセル:21KB)
12 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(様式-請求16(通リハ))(エクセル:22KB)
13 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(様式-請求66(予防通リハ))(エクセル:21KB)
14 介護給付費算定に係る誓約書(様式-加算誓約(施設))(ワード:25KB)
15 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式3)(エクセル:21KB)
16 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(様式-専門員一覧)(ワード:15KB)
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お問合せ
福祉部 長寿社会政策課 事業所指定係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎3階
電話:06-6858-2838
ファクス:06-6858-3146