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新規指定
ページ番号：980127276
更新日：2024年4月15日
豊中市で居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護のサービスの新規指定を受けようとする場合に、必要な書類について掲載しています。
※新規申請の流れやスケジュールについて、詳しくは「障害福祉サービス事業に関する新規指定申請」のページでご確認ください
提出書類一覧
サービスや事業所の状況によって必要書類が異なりますので、新規申請提出書類一覧表をご確認ください。
【居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護】新規申請提出書類一覧（エクセル：21KB）
様式
各様式を、エクセルのシートに分けて掲載しています。必要な様式をダウンロードしてご利用ください。
- 添付書類一覧
- 指定障害福祉サービス事業者指定申請書
- （別紙）同一所在地において指定を受けている事業所一覧
- 居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護指定に係る記載事項（付表）
- 勤務形態一覧表
- 管理者・サービス提供責任者の経歴書
- 実務経験証明書
- 平面図
- 苦情処理の概要
- 『障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律』第36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書
- 指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由
組織体制図、事業計画書、収支予算書と各様式の記入例（ワード：108KB）
居宅介護（通院等乗降介助なし）・重度訪問介護・同行援護の運営規程例（ワード：62KB）
居宅介護（通院等乗降介助あり）・重度訪問介護・同行援護の運営規程例（ワード：63KB）
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（ワード：24KB）
社会保険及び労働保険への加入状況の確認について、詳しくは大阪府ホームページをご覧ください
関係課などが保有する指定関係書類についての照会の同意書（ワード：23KB）
- 地域区分一覧
- 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書（注）
- 介護給付費の算定に係る体制等状況一覧表（注）
- 通院等乗降介助の実施を申し出る指定居宅介護事業所のサービス提供体制等確認票
- 運転従事者一覧
- 特定事業所加算に係る届出書
- 特定事業所加算4に係る届出書
注：令和6年度報酬改定に伴う様式変更
- 令和5年度までを対象とした申請の場合…上記掲載のデータをご利用ください
- 令和6年度以降を対象とした申請の場合…「令和6年度障害福祉サービス等報酬改定について」ページ下部の「各種様式」をダウンロードしてご利用ください
その他の提出書類
- サービス提供責任者の資格を証する書類
- 従業者の資格を証する書類
- 登記事項証明書（3カ月以内に発行された証明書）
- 事業所内外の写真（カラーコピー可）
- 損害賠償発生時の対応方法を明示する書類（損害保険の証書およびパンフレットのコピーなど）
- 介護保険法に基づく訪問介護の指定書の写し（介護保険法の訪問介護と同時申請の場合は提出時にお伝えください）
- 道路運送法上の許可証（通院の条項介助を実施する場合のみ必要。道路運送法第4条または第43条の事業許可証など）
同行援護及び行動援護の従業者の資格要件
同行援護及び行動援護の従事者の資格要件について、詳しくは下記をご覧ください。
サービス提供責任者（同行援護）と同行援護の従業者の資格要件について（ワード：31KB）
サービス提供責任者（行動援護）と同行援護の従業者の資格要件について（ワード：30KB）
お問合せ
福祉部 障害福祉課 事業所係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎1階
電話：06-6858-2229
ファクス：06-6858-1122
