提出書類一覧

【計画相談支援・地域移行支援・地域定着支援】新規申請提出書類一覧（エクセル：17KB）

様式

申請書・付表（エクセル：103KB）

• 添付書類一覧
• 指定障害福祉サービス事業者指定申請書
• 申請書別紙同一所在地において指定を受けている事業所一覧
• 相談支援事業の指定に係る記載事項（付表）

参考様式（エクセル：135KB）

• 勤務形態一覧表
• 管理者・サービス提供責任者の経歴書
• 実務経験証明書
• 平面図
• 苦情処理の概要
• 『障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律』第36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書
• 指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由

組織体制図、事業計画書、収支予算書と各様式の記入例（ワード：108KB）

特定相談支援事業の運営規程例（ワード：67KB）

地域移行支援及び地域定着支援の運営規程例（ワード：92KB）

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（ワード：24KB）

社会保険及び労働保険への加入状況の確認について、詳しくは大阪府ホームページをご覧ください

障害福祉サービス事業等開始・変更届（ワード：49KB）

地域相談支援給付費・計画相談支援費等算定関係（エクセル：170KB）

• 地域区分一覧
• 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書（注）
• 計画相談支援給付費の算定に係る体制等状況一覧表（注）
• 地域移行支援給付費の算定に係る体制等状況一覧表（注）
• 機能強化型（継続）サービス利用支援費にかかる届出書
• 機能強化型（継続）サービス利用支援費・機能強化型（継続）障害児支援利用援助費に係る届出書（複数の指定特定（障害児）相談支援事業所により一体的に管理運営を行う場合）
• 主任相談支援専門員配置加算に係る届出書
• 体制加算に係る届出書
• 入院時情報提供書
• 行動援護・重度訪問介護利用者等行動障害支援に関する専門性を要する利用者名簿
• 日常生活支援情報提供書
• 地域居住支援体制強化推進加算報告書

注：令和6年度報酬改定に伴う様式変更

• 令和5年度までを対象とした申請の場合…上記掲載のデータをご利用ください
• 令和6年度以降を対象とした申請の場合…「令和6年度障害福祉サービス等報酬改定について」ページ下部の「各種様式」をダウンロードしてご利用ください

その他の提出書類