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特定建設作業実施届出書

更新日:2017年8月25日

届出書名

特定建設作業実施届出書

届出書のサイズ

A4サイズ (A4サイズで印刷してください)

注意事項

  • 届出者は当該法人等の代表権を有する者に限られており、代表取締役等がそれにあたります。代表権を有しない工場長・支店長等に、工場・事業場の届出の権限を委任する場合は代表権を有する者からの委任状の添付が必要です。
  • 届出書類(添付書類を含む)はすべて正副2部ずつご提出ください。

記載要領

【様式第21号】

1. 届出者欄に記名押印してください。
2. 元請業者が届け出てください。

【様式第21号-2】

1. 周辺見取図(作業地から半径80mの円を描き、学校、保育所、病院、入院施設を有する診療所、図書館、特別養護老人ホームの位置を図示)をご記入ください。
2. 工程表(作業の種類、作業日程(日曜日、祝日の除外を明記))をご記入ください。

その他

  • 道路法による占用許可(協議)または道路交通法による使用許可(協議)に条件が付され、作業を夜間等に行わざるを得ない場合は、その許可書の写しを添付してください。
  • 解体等工事を行う場合はアスベスト(石綿)の事前調査を行い、その結果を掲示しなければなりません。掲示の例はアスベスト関係のページに掲載しています。

どのような届出ですか?

騒音規制法、振動規制法、大阪府生活環境の保全等に関する条例および豊中市環境の保全等の推進に関する条例で、とくに著しい騒音や振動を発生する作業を「特定建設作業」として規制の対象としています。
この作業を施工しようとするときは、作業開始の7日前までに「特定建設作業実施届出書」を提出することが義務付けられています。
 ※「7日前まで」とは、届出日と作業開始日との間が7日以上あいていることを意味します。
 ※開始した日に作業が終わるものは届出は不要です。

届出書ダウンロード

解体工事を行う場合は、工事現場周辺への対応方法等について、以下の書類を添付してください。

届出者が代表者以外の場合、代表者からの委任状を添付してください。

一度に多数の場所で特定建設作業を行う事業者のみなさまへ

※ 届出書の表紙(様式21号)は、特定建設作業の種類ごとに作成してください。
※ すべての工事施工場所のわかる見取図を添付してください。
※ 特定建設作業の場所以外の記載事項が異なる場合は、使用しないでください。

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お問合せ ※電話番号をお確かめのうえ、お間違いのないようお願いします。

環境部 環境政策課
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第一庁舎5階
電話:06-6858-2102
ファクス:06-6842-2802
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豊中市役所

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市へのお問合せは総合コールセンターへ 電話:06-6858-5050
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