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新規指定
ページ番号：603466031
更新日：2024年4月15日
豊中市で共同生活援助のサービスの新規指定を受けようとする場合に、必要な書類について掲載しています。
※新規申請の流れやスケジュールについて、詳しくは「障害福祉サービス事業に関する新規指定申請」のページでご確認ください
提出書類一覧
サービスや事業所の状況によって必要書類が異なりますので、新規申請提出書類一覧表をご確認ください。
様式
各様式を、エクセルのシートに分けて掲載しています。必要な様式をダウンロードしてご利用ください。
- 添付書類一覧
- 指定障害福祉サービス事業者指定申請書
- 申請書別紙同一所在地において指定を受けている事業所一覧
- 共同生活援助指定に係る記載事項（付表）
- 付表別紙グループホーム
- 付表別紙サテライト型住居がある場合
- 勤務形態一覧表
- 管理者・サービス管理責任者の経歴書
- 実務経験証明書
- 平面図
- 居室面積一覧表
- 設備・備品一覧表
- 共同生活援助における居宅介護の外部委託状況
- 苦情処理の概要
- 協力医療機関との契約内容
- 障害者支援施設等との連携体制及び支援の体制の概要
- 『障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律』第36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書
- 指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由
組織体制図、事業計画書、収支予算書と各様式の記入例（ワード：108KB）
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（ワード：24KB）
社会保険及び労働保険への加入状況の確認について、詳しくは大阪府ホームページをご覧ください
- 地域区分一覧
- 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書（注）
- 訓練等給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護包括・外部サービス利用）（注）
- 訓練等給付費算定にかかる体制等状況一覧表（日中支援）（注）
- 視覚障害者または言語聴覚障害者の状況
- 共同生活援助の重度障害者支援加算に係る届出書
- 重度障害者の状況
- 共同生活援助に係る体制
- 夜間支援体制に関する届出書
- 通勤者生活支援加算に係る体制
- 医療連携加算（7）に関する届出書
- 医療的ケアに係る申出書
- 医療的ケア対応支援加算に関する届出書
- 地域生活移行個別支援特別加算に係る届出書
- 福祉専門職員配置等加算に関する届出書
- 重度障害支援加算に関する届出書
- 精神障害者地域移行特別加算に関する届出書
- 強度行動障害者地域移行特別加算に係る届出書
- 看護職員配置加算に関する届出書
- 夜勤職員加配加算に関する届出書
- 強度行動障害者体験利用加算にかかる届出書
注：令和6年度報酬改定に伴う様式変更
- 令和5年度までを対象とした申請の場合…上記掲載のデータをご利用ください
- 令和6年度以降を対象とした申請の場合…「令和6年度障害福祉サービス等報酬改定について」ページ下部の「各種様式」をダウンロードしてご利用ください
その他の提出書類
- 登記事項証明書（3カ月以内に発行されたもの）
- サービス管理責任者の資格を証するもの
- サービス管理責任者従事者研修修了証
- 相談支援従事者研修修了証（障害者ケアマネジメント研修修了証でも可）
- 従業者の資格を証明するもの
- 事業所内外の写真（カラーコピー可）
- 協力医療機関との契約の内容
- 協力歯科医療機関との契約内容
- 事業所と協力医療機関との位置関係がわかる地図
- 案内図
- 損害賠償発生時の対応方法を明示する書類（損害保険の証書およびパンフレットのコピーなど）
- 土地建物の賃貸契約書または登記簿謄本（3カ月以内のもの）
- 建築基準法に基づく確認申請書または検査済証
- 建築士による証明書及び建築関係申立書
- 防火対象物使用開始届
関連資料
【大阪府ホームページ】グループホーム関係 （通知・お知らせ関係）
障害者支援施設等における非常災害対策計画の策定及び避難訓練の実施状況
厚生労働省通知「障害者支援施設等における利用者の安全確保及び非常災害時の体制の整備強化・徹底について」（平成28年9月9日障障発0909第1号）に基づき、障害者支援施設等における「非常災害対策計画書」は、指定事業所ごとに作成が必要です。詳しくは下記リンク先をご覧ください。
お問合せ
福祉部 障害福祉課 事業所係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎1階
電話：06-6858-2229
ファクス：06-6858-1122
